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医院PDCA循环管理制度

一、组织架构与职责分工

全院PDCA循环管理工作实行院长负责制，成立PDCA循环管理领导小组，组长由院长担任，副组长由分管医疗质量的副院长担任，成员包括医务部、护理部、感控科、质量管理科、信息科、财务科、后勤保障部、门诊部负责人及各临床医技科室主任、护士长。领导小组主要职责：审定全院年度质量改进计划，审批重大PDCA改进项目立项，协调改进过程中的资源调配，审议年度改进成果，决定奖惩事项。

PDCA循环管理常设办公室设在质量管理科，配置专职质控管理人员2名，主要职责：牵头组织全院PDCA管理培训、项目督导、成果汇总推广，建立全院PDCA项目管理台账，每季度向领导小组汇报工作进展，组织开展项目检查与评审。

各临床医技科室设立科室质控小组，由科主任担任组长，质控员为专职联络员，主要职责：落实科室PDCA改进项目，按要求收集上报质控数据，推进改进措施落地，开展科室内部自查总结。

各职能部门按分工承担分管领域PDCA管理职责：医务部牵头医疗质量、手术安全类改进项目，护理部牵头护理质量、护理安全类改进项目，感控科牵头院感防控类改进项目，信息科负责质控数据提取、信息化系统维护，要求数据提取误差率不超过0.5%，财务科负责质量改进专项经费保障，每年安排不低于年度业务总收入0.3%的专项经费，用于培训、工具购置、成果奖励。

二、适用范围

本制度适用于全院所有临床医技科室、职