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医疗行业护理部护理员患者护理记录手册

第1章患者入科与基础评估

1.1新入院患者交接与身份核对

严格执行“三查八对”制度，在护士站由责任护士与患者家属或监护人共同核对患者姓名、住院号、床号及入院时间，确保“床号与姓名一致、病历号与身份证一致”，并在交接单上签字确认，防止身份混淆导致护理措施错误。详细记录患者入院时的既往病史、手术史、过敏史及特殊用药情况，重点确认近期是否有发热、咳嗽、腹痛等不适症状，以便护理部快速识别潜在的不安因素。

清点患者携带的贵重物品、个人物品及家属随行的陪护人员，核对物品清单与患者描述一致，同时确认陪护人员身份，确保医疗安全环境。询问患者入院后的初步感受，如是否感到疼痛、呼吸困难或极度疲劳，并记录主诉症状，为后续评估提供主观体验依据。检查患者皮肤状态，观察入院前是否存在皮疹、瘀斑或出血倾向，并询问有无近期外伤史，评估出血风险等级。

核对患者出入量记录，确认当前体重、尿量及排便情况，特别是对于老年患者，需特别关注有无脱水表现或尿量骤减。

1.2生命体征监测与异常处理

使用电子生命体征监测仪连续监测患者的体温、脉搏、呼吸频率及血压，记录30分钟内多次数据，重点观察心率是否超过120次/分或低于60次/分，以及呼吸频率是否超过20次/分。针对测得异常的生命体征，立即启动应急预案：若血压突然下降，需测量双侧下肢血压以区分休克