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牙龈细胞癌术后护理查房记录

查房时间：2025年12月28日15:00

查房地点：口腔颌面外科病房3床

患者信息：

姓名：李xx

性别：男

年龄：58岁

诊断：左下颌牙龈鳞状细胞癌（T2N0M0）

手术日期：2025年12月25日

手术方式：左下颌牙龈癌扩大切除术+左侧颈淋巴结清扫术+邻近皮瓣修复术

参加人员：

护士长：张xx

责任护士：王xx

实习护士：刘xx

管床医生：赵xx

一、患者术后病情汇报（责任护士）

患者术后第3天，神志清楚，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流液呈淡红色，今日引流量约50ml。患者主诉伤口轻度疼痛，VAS评分2分，无发热、吞咽困难等不适。

二、术后观察要点

生命体征监测

术后24小时内每小时监测一次，平稳后改为每4小时一次。

重点观察血压变化，警惕出血或休克早期表现（如血压骤降、心率加快）。

伤口及引流管管理

伤口观察：每日检查敷料渗液情况，观察伤口周围有无红肿、压痛或皮下气肿。

引流管护理：保持引流管固定通畅，避免扭曲、受压；记录引流液的颜色、性质和量，若引流液突然增多或颜色鲜红，需立即报告医生。

疼痛管理

采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，根据医嘱给予镇痛药物（如布洛芬、曲马多）。

指导患者通过听音乐、深呼吸等方式分散注意力，缓解疼痛。

口腔护理