手术后的注意事项和护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后患者个案护理

一、患者基本情况

患者李华，女性，58岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴肩背部放射痛，无恶心、呕吐、发热等症状，未予重视。1周前疼痛加剧，呈持续性胀痛，伴恶心、食欲不振，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

入院检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。腹部平坦，右上腹压痛（+），墨菲氏征（+），无反跳痛及肌紧张。血常规：白细胞计数9.2×10?/L，中性粒细胞比例68%；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L；腹部超声提示：胆囊结石（直径约1.2cm），胆囊炎。

入院诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。

治疗方案：完善术前检查后，于入院第3日行腹腔镜胆囊切除术（LC）。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清醒，体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压135/88mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口情况：腹部可见4个穿刺孔，分别位于脐部（1cm）、剑突下（0.5cm）及右肋下（2个，各0.5cm），敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：采用数字评分法（N