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重症医学科质量安全自查报告

为全面落实医疗质量安全核心制度，持续提升重症医学科（ICU）诊疗服务水平，切实保障患者安全，我科于2023年10月15日至11月5日开展质量安全专项自查工作，通过查阅资料、现场核查、病历抽查、人员访谈等方式，覆盖组织管理、制度落实、医疗护理质量、院感控制、设备管理及病历书写等全流程环节，现将具体自查情况汇报如下：

一、组织管理与制度建设

科室质量与安全管理小组本年内共召开6次专题会议（1-10月），会议记录完整，内容涵盖目标性监测数据分析（如呼吸机相关性肺炎VAP、中心静脉导管相关血流感染CLABSI发生率）、不良事件讨论（本季度发生2例非计划性拔管事件）及改进措施落实情况。但存在以下问题：①小组活动参与度不均衡，低年资医师（工作≤3年）在会议中主动发言率仅40%，部分成员对《ICU质量安全管理指标》（2023版）核心数据（如预计住院日、APACHEⅡ评分合格率）掌握不熟练；②质量安全培训覆盖存在盲区，第三季度安排的“危急值报告流程”培训签到表显示，3名新入职护士（8月入职）未参与，培训后考核（理论+操作）有2名护士未达标（得分分别为72分、75分，科室要求≥85分）。

二、核心制度落实情况

1.三级查房制度：抽查10月1日-10月31日运行病历30份（其中特级护理22份，一级护理8份），主任医师查房频次均符合要求（≥2次/周），但存在以下问题：①住院医