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住院患者离院责任书（范本）

为了确保住院患者的医疗安全和治疗效果，维护正常的医疗秩序，明确医患双方的权利和义务，经医患双方充分沟通，达成如下离院责任协议：

一、患者基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

科室：[所在科室]

床号：[具体床号]

住院号：[具体住院号]

二、离院原因及时间

患者及家属因[具体离院原因]，申请于[离院日期][离院具体时间]离院，并承诺于[预计返回日期][预计返回具体时间]前返回医院。

三、医患双方权利与义务

（一）医院告知义务

1.医院已向患者及家属详细告知患者目前的病情，包括但不限于疾病诊断、当前治疗方案、病情发展可能出现的情况等。患者目前病情为[具体病情诊断]，处于[病情阶段]，仍需继续住院接受系统治疗。

2.医院已告知患者离院期间可能面临的风险，如病情变化无法及时得到专业救治、延误治疗时机导致病情加重、原有治疗方案中断影响治疗效果等。

3.医院已明确告知患者及家属离院期间应注意的事项，如按时服药、保持合理饮食和休息、避免剧烈运动等。

（二）患者及家属权利与义务

1.患者及家属有了解自身病情、治疗方案及离院风险的权利。

2.患者及家属在签署本责任书后，自愿承担离院期间的一切风险和责任。离院期间，患者应严格遵守医院告知的注意事项，如因自身原因未遵循相关要求导致病情恶化或出现其他不良后果，由患者及家属自行承担责任。