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医疗行业病案室病案员病历书写操作手册

第一章基础规范与职业素养

1.1医疗文书书写核心原则

真实性原则要求病案员在记录患者生命体征、体温、血压等基础数据时，必须使用经过校准的医用电子体温计和血压计，严禁使用体温枪或简易水银体温计，确保测量数值在±0.5℃和±2.0mmHg的误差范围内，以符合《病历书写基本规范》第四十条对准确性的强制要求。及时性原则规定，患者入院后24小时内必须完成首次入院记录，并在此基础上在6小时内书写首次病程记录，若患者病情变化导致记录中断，必须在24小时内补全，确保医疗过程的时间轴连续完整，防止因延误记录影响诊疗决策。

规范性原则强调，所有病程记