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取环知情同意书模板

一、患者基本信息

姓名：____性别：____年龄：____岁身份证号码：____

联系电话：____紧急联系人及电话：____居住地址：____

门诊号/住院号：____科室：____床号：____

末次月经时间：____年____月____日绝经状态：○未绝经○已绝经，绝经年限：____年

宫内节育器放置时间：____年____月放置医疗机构：____

术前超声检查结果：

检查日期：____年____月____日检查方式：○经腹超声○经阴道超声

宫内节育器类型：○不锈钢金属环○带铜T型节育器○带铜V型节育器○母体乐Cu375○宫铜IUD○左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）○吉妮IUD○吉妮致美○花式环○其他____

宫内节育器位置：○宫腔内位置正常○节育器下移○节育器部分嵌顿入子宫肌层○节育器完全嵌顿○节育器断裂○节育器部分异位（部分穿出子宫）○节育器完全异位（全部位于盆腔/腹腔）○节育器脱落残留○未见明确节育器回声

其他影像学检查结果：

○盆腔X线平片/透视：提示____

○盆腔CT/MRI：提示____

术前诊断：

1.□宫内节育器放置术后

2.□计划生育要求取出

3.□宫内节育器放置期满，要求更换

4.□绝经后要求取出

5.□宫内节育器异常（移位/嵌顿/断裂/异位）

6.□宫内节育器不良反应（不规