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医疗卫生行业护理部护士护理记录管理手册

第1章护理记录管理总则

1.1编制目的与适用范围

本手册旨在建立一套标准化、规范化的护理记录管理体系，确保护理记录真实、准确、完整、及时，真实反映患者的诊疗过程及护理行为，为临床决策、医疗质量监控及法律纠纷提供不可篡改的客观依据。适用范围涵盖本机构所有病区（含ICU、PICU、手术室、急诊等）的护士，以及参与护理记录书写、审核、归档的行政管理人员和质控人员，确保每一位护理人员在日常工作中严格执行统一的管理标准。

本手册依据国家《病历书写基本规范》、《护理技术操作规范》及《医疗质量安全核心制度》等法律法规编写，结合我院实际运行流程，对护理记