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医疗行业康复科医师康复治疗方案手册

第1章康复评估与诊断

1.1患者基本信息采集与病史整理

首先需完成标准化人口学信息的结构化录入，包括患者年龄、性别、身高、体重、BMI指数以及既往手术或外伤记录。例如：记录一名65岁男性患者，身高172cm，体重84kg，BMI为28.2kg/m2，且既往有前次膝关节置换术，术后3年无再手术史。详细梳理主诉症状的时间轴、性质变化及加重缓解因素，区分急慢性损伤与功能性衰退。例如：患者主诉“左膝疼痛伴晨僵”已持续1个月，晨僵时间超过30分钟且呈间歇性，活动后稍缓解，非急性外伤史。

系统回顾既往诊疗史，包括本次就诊前已完成的检查报告、用药清单及过敏史。例如：既往曾服用非甾体抗炎药（NSDs）2周，因胃肠道反应停用，无药物过敏史，近期未使用阿片类药物。明确当前就诊目的及家庭照护者的角色认知，评估社会支持系统。例如：患者家属表示主要协助进行每日上下楼梯训练，家庭环境无障碍设施完好，无搬运困难，具备配合康复训练的条件。记录当前用药情况，特别是影响康复进程的药物。例如：患者正在服用华法林1.5mg每日一次，维生素D3000IU每日一次，需特别注意钙剂与维生素D的协同补充。

建立完整的医疗史档案，用于后续治疗方案的个性化调整。例如：既往有高血压病史，血压波动控制在130/85mmHg左右，近期未发