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胆道狭窄合并胆管炎患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月5日

诊断：

肝内外胆管结石伴胆道狭窄

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

2型糖尿病

二、病情概述

患者因“反复右上腹疼痛伴皮肤黄染10年，加重伴高热3天”入院。10年前无明显诱因出现右上腹隐痛，伴皮肤、巩膜轻度黄染，外院诊断为“胆管结石”，予保守治疗后缓解。此后症状反复发作，每年约2-3次。3天前患者进食油腻食物后突发右上腹持续性绞痛，向右肩背部放射，伴寒战、高热（最高体温39.8℃），皮肤、巩膜黄染明显加深，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无呕血及黑便。急诊查血常规示白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；肝功能示总胆红素126.5μmol/L，直接胆红素89.2μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）385U/L，谷草转氨酶（AST）296U/L；腹部CT提示肝内外胆管扩张，肝总管下段可见一大小约1.2cm×0.8cm的高密度结石影，近端胆管明显狭窄。入院后急诊行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+十二指肠乳头括约肌切开术（EST）+鼻胆管引流术（ENBD），术后转入肝胆外科病房。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T38.2℃，P110次/分，R22次/分，BP135/85m