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金融行业保险部专员保险核保手册

第1章保险核保基础与合规管理

1.1核保原则与风险分类体系

核保的核心原则是“风险匹配”与“审慎性”，即严格遵循“不承保高风险”或“重定价”的底线思维，确保保险产品的承保风险与保险人的偿付能力相匹配。在实务中，对于保额超过100万元且被保险人在过去12个月内发生过严重欺诈行为（如虚假住院、虚构行程）的投保人，系统自动触发“高风险拦截”，禁止直接承保，必须重新进行尽职调查。风险分类体系采用“五级分类”法，将保险标的划分为正常、次级、可疑、损失和可疑损失五级。若某保险单被保事故损失金额超过15万元，且损失发生地不在中国境内，系统判定为“可疑”类别，此时核保员需立即启动“特别关注”流程，要求提供境外司法管辖权的索赔证明，否则不予签发保单。

在核保操作中，必须严格执行“最大诚信”原则，严禁任何形式的隐瞒或欺诈。例如，若投保人申报的年收入为50万元，但实际资产仅为20万元且无稳定现金流，系统会依据“收入与资产不匹配”规则，将其标记为“次级”风险，并强制要求补充提供银行流水及资产证明，否则一律拒保。针对不同类型的保险产品，需设定差异化的风险容忍度阈值。例如，对于“终身寿险”，若被保险人为60岁以上且健康状况属于“重度残疾”范畴，系统自动升级为“不可保”状态，无论投保人如何申请，均因违反“健康告知”强制性条款而终止承保。核