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骨科整体护理个案记录(模)板.doc

骨科整体护理个案记录(模)板

一、骨科整体护理个案记录的核心要素

骨科整体护理个案记录是对患者从入院到出院全周期护理过程的系统性、动态性记录，需涵盖患者基本信息、护理评估、护理问题与目标、护理措施、效果评价、健康教育六大核心要素，各要素需形成闭环管理，确保护理的连续性与针对性。

1.患者基本信息与医疗背景

身份信息：姓名、性别、年龄、住院号、床号、联系方式、过敏史（需明确标注药物/食物/材质过敏类型）。

主诉与现病史：详细记录患者入院时的主要症状（如“右下肢疼痛伴活动受限3小时”）、受伤机制（如“车祸致右膝撞击方向盘”“下楼时踩空扭伤左踝”）、症状演变过程及既往相关病史（如骨质疏松、类风湿关节炎等）。

体格检查与辅助检查：记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、专科体征（如畸形、肿胀、压痛、活动度、感觉/血运/运动功能评估）、影像学检查结果（X线/CT/MRI报告摘要，如“右股骨中段粉碎性骨折，移位明显”）。

医疗诊断：明确主要诊断（如“左胫腓骨骨折”）与次要诊断（如“2型糖尿病”），标注骨折分型（如AO分型、Garden分型）以指导护理重点。

2.护理评估

生理功能评估：包括疼痛评分（NRS数字评分法，0-10分）、营养状态（BMI、白蛋白水平）、睡眠质量、排泄功能（便秘/尿潴留风险）、活动能力（Barthel指数评分）。