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医疗行业外科外科医生临床手术工作手册

第1章患者评估与术前准备

1.1病史采集与体格检查

采用标准SOAP格式进行病史询问，首先记录主诉（Subjective），要求患者描述手术部位疼痛性质、持续时间及是否有发热、恶心呕吐等伴随症状，并询问既往手术史、过敏史及用药情况，记录在专用的手术记录单首页“主诉”栏。系统采集既往史，重点排查高血压、糖尿病、冠心病及凝血功能障碍病史，询问患者近期是否服用抗凝药物（如华法林、利伐沙班），并记录血压、血糖及体重变化数据，为后续风险评估提供基础数据。

执行全面体格检查，使用标准体位（仰卧位）测量生命体征，重点检查切口处有无红肿热痛、引流管位置及敷料是否渗血渗液，同时检查全身皮肤有无压疮风险点，使用压疮风险评分表进行量化评估。针对腹部手术患者，进行腹部触诊以检查肝脾肿大、包块及腹膜摩擦感，使用听诊器在脐周及两侧肋缘下听诊肠鸣音，判断是否存在肠梗阻或肠穿孔迹象，并记录肠鸣音频率及性质。进行专科体格检查，对于骨科患者重点检查关节活动度及肌肉张力，使用米氏评分法评估肌力，对于外伤患者需检查神经血管损伤征象，包括感觉减退区及运动障碍范围，并记录瞳孔大小及对光反射情况。

结合影像学资料进行体格检查复核，使用便携式X线机或超声设备确认骨折对位情况、有无内固定物移位，并通过触诊确认假关节活动度，确保术前影像学检查结果与临床查体发现一致。