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扁桃体腺样体切除术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________

经术前评估，您目前诊断为：慢性扁桃体炎（反复感染/肥大）、腺样体肥大（合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征/分泌性中耳炎/颌面部发育异常）。依据为：近____月内扁桃体炎发作≥____次（或持续Ⅱ°/Ⅲ°肿大），睡眠监测提示阻塞性呼吸事件指数（OAHI）≥____次/小时（或多导睡眠图显示血氧饱和度最低值≤____%），电子鼻咽镜检查示腺样体堵塞后鼻孔约____%（或鼻咽侧位片提示腺样体-鼻咽腔比值A/N≥____）。

本次拟行手术为“全麻下扁桃体切除术+腺样体切除