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医疗器械经营许可延续告知承诺书

致：[所在地]市/区市场监督管理局

本单位（以下简称“申请人”）就医疗器械经营许可证延续事宜，本着诚实信用原则，现就相关条件及要求作出如下承诺。申请人已详细知晓贵局发布的《医疗器械经营许可（延续）告知书》的全部内容，并承诺自身完全符合下列各项条件及要求。如承诺不实，申请人愿意承担由此产生的一切法律责任，并接受相关行政处罚及信用惩戒。

一、申请人基本信息及申请事项

本单位现就延续医疗器械经营许可证事项，提交以下基本信息，确保所有信息真实、准确、完整，并与《营业执照》及现有许可证载明事项保持一致，且在经营许可有效期内无严重违法违规行为记录。

信息类别

具体内容

备注

企业名称

[请填写企业全称]

需与营业执照一致

统一社会信用代码

[请填写代码]

18位代码

法定代表人（负责人）

[请填写姓名]

企业负责人

[请填写姓名]

质量负责人

[请填写姓名]

需具备相应资质

注册地址

[请填写详细地址]

经营场所所在地

库房地址

[请填写详细地址]

若与注册地址一致请注明

经营场所性质

[自有/租赁]

库房性质

[自有/租赁]

原许可证编号

[请填写许可证号]

原许可证有效期至

[YYYY]年[MM]月[DD]日

申请延续范围

详见附件《医疗器械经营许可范围明细表》

包含类、类目代码

受理机关

[请填写受理机关名称]

二、企业人员资质与管理体系合规性承诺

申