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2026版居家养老服务需求调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！为了更好地了解居家养老服务的需求情况，以便为老年人提供更优质、更贴心的养老服务，我们开展了此次调查。您的回答对于我们的研究非常重要，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！

一、个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.6065岁

B.6670岁

C.7175岁

D.7680岁

E.80岁以上

3.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

4.您目前的居住情况：

A.与配偶居住

B.与子女居住

C.独居

D.与其他亲属居住

5.您的婚姻状况：

A.已婚

B.离异

C.丧偶

D.未婚

6.您的月收入水平（包括退休金、子女赡养费等）：

A.1000元以下

B.10012000元

C.20013000元

D.30014000元

E.4000元以上

二、健康状况

1.您是否患有慢性疾病（可多选）：

A.高血压

B.糖尿病

C.心脏病

D.关节炎

E.呼吸系统疾病

F.其他（请注明）__________

2.您的身体自理能力如何：

A.完全自理

B.部分自理（如需要他人协助穿衣、洗澡等）

C.不能自理

3.您是否需要定期进行康复护理：

A.是

B.否

4.您是否需要使用辅助器具（