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日间化疗相关管理制度

第一章总则

1.1目的

为规范日间化疗医疗行为，保障患者安全，提升医疗资源使用效率，依据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》等法规，结合本院肿瘤中心三年运行数据，制定本制度。

1.2适用范围

适用于本院肿瘤中心、日间化疗科、静脉用药调配中心（PIVAS）、药学部、护理部、医保办、信息科及所有参与日间化疗的医务人员、第三方配送企业。

1.3定义

日间化疗：指患者当日完成化疗药物输注并离院，无需过夜留观的诊疗模式。

化疗高风险药物：参照美国NCCN及本院药事管理委员会发布的《细胞毒药物分级目录（2024版）》中标注为“高”及“极高”的药品。

第二章组织与职责

2.1日间化疗管理委员会（以下简称“管委会”）

主任委员：分管副院长

副主任委员：肿瘤中心主任、护理部主任

常设办公室：肿瘤中心综合办，设专职秘书1名

职责：

a)每季度审议日间化疗质量指标（输注准时率、紧急返院率、药物外渗率、患者满意度）；

b)批准新增化疗方案进入日间路径；

c)对重大不良事件（SAE）启动根因分析并追踪整改。

2.2主诊医师（Attending）

a)具备肿瘤内科副高及以上职称，完成“日间化疗资质培训”≥8学时并考核合格；

b)负责首次化疗前48小时内完成《日间化疗评估表》（附件1），包括ECOG评分、血常规、肝肾功能、心