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影像科病例记录规定

一、概述

影像科病例记录是医疗工作的重要环节，旨在规范影像检查资料的记录与管理，确保医疗信息的完整性、准确性和可追溯性。本规定明确了病例记录的内容、格式、流程及责任，适用于所有影像科检查和诊断活动。

二、病例记录的基本要求

（一）记录内容

1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。

2.检查信息：检查日期、时间、部位、检查方式（如X光、CT、MRI等）、设备型号及参数。

3.临床描述：患者症状、病史、伴随症状及相关科室诊断建议。

4.影像描述：详细记录影像表现，包括阳性发现、部位、形态、大小、密度等特征。

5.诊断意见：基于影像表现提出的初步或最终诊断，需注明诊断依据。

6.注意事项：特殊检查的禁忌症、对比剂使用情况、辐射防护措施等。

（二）记录格式

1.使用医院统一规范的病历模板，确保记录条理清晰。

2.文字描述需简明扼要，避免模糊不清的表述。

3.图像标注需准确对应，关键部位可使用箭头或编号标示。

4.电子病历需符合系统要求，不得随意删除或修改历史记录。

（三）记录规范

1.记录需在检查完成后立即完成，避免信息遗漏。

2.诊断意见需由主治医师或以上职称医师审核确认。

3.重大发现或复杂病例需多学科会诊，记录需体现讨论结果。

4.保存期限遵循医院档案管理规定，一般不少于3年。

三、记录流程与责任

（一）记录流程