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风湿性心脏病护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：48岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：教师

文化程度：本科

入院日期：2025年10月15日

入院科室：心血管内科

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：20年前曾患风湿热，未规律治疗；否认高血压、糖尿病病史；无药物过敏史。

家族史：母亲患有风湿性关节炎，父亲体健。

二、病情概述

患者于3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前因受凉后症状加重，平地行走100米即感呼吸困难，夜间需高枕卧位，伴双下肢凹陷性水肿，偶有咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰。门诊查心脏彩超提示“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（重度），主动脉瓣关闭不全（中度），左心房扩大，肺动脉高压（中度）”，以“风湿性心脏病”收入院。

入院查体：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，精神差，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。心界向左扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿（+）。

辅助检查：

血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞78%，血红蛋白105g/L。

生化：BNP1800pg/ml，肝肾功能正常。