河南省基本医疗保险门诊特定药品继续治疗申请表.pdf

河南省基本医疗保险门诊特定药品继续治疗申请表.pdf

河南省基本医疗保险门诊特定药品继续治疗申请表

姓名性别年龄联系电话

身份证号参保险种职工□居民□

参保地首次治疗时间年月日至年月日

是否办理异地享受待遇医院

是否双通道

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