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医院行业病案室病案管理员病历书写规范手册

第1章病历书写基础规范

1.1病历书写核心原则与职业道德

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十六字总原则，严禁任何形式的伪造、篡改或隐匿病历行为。医生在书写时，必须基于查房记录、会诊记录、病程记录等客观事实，严禁主观臆断或凭空捏造诊断依据，确保医疗文书成为法律效力的真实凭证。所有医务人员必须严格遵守《医师法》及行业职业道德规范，严禁在病历中泄露患者个人隐私、家庭住址、联系方式等敏感信息，更不得利用病历资料谋取不正当利益或进行商业交换，确保病历数据的绝对保密性。

医生在书写病历时，必须保持中立客观的立场，严禁在病程记录中出现任何倾向性、诱导性或暗示性的语言，如“建议患者多休息”、“家属需配合治疗”等带有主观色彩的表述，所有医疗决策必须基于患者病情和临床指南。病历书写必须体现医患沟通的真实过程，严禁在病程记录中省略或篡改与患者沟通的内容，如未告知病情、未签署知情同意书、未记录特殊检查项目等关键信息，必须如实记录沟通的经过及患者的反应。医务人员必须严格执行分级诊疗制度，严禁将疑难危重患者直接转至非专科机构或上级医院，必须按照医院规定的转诊流程填写转诊单，并如实记录转诊原因、拟转诊科室及患者情况。

所有病历书写必须经过严格的三级审核制度，即书写人自审、科室副高以上人员审核、医务科或医院质控部门终审，严禁单