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保险行业理赔部理赔员理赔审核流程手册（执行版）

第1章理赔案件受理与初审规范

1.1案件接收与单据完整性核对

案件接收环节要求理赔员在系统中录入案件编号、报案时间、报案人姓名及联系方式等基础要素，系统自动校验报案人是否存在于保险库中，若报案人缺失需立即通过短信或电话二次确认，确保案件来源合法有效。单据完整性核对需逐张扫描原始凭证，重点检查发票、保单、医疗诊断证明及费用清单是否齐全，对于缺少发票原件或诊断证明未盖章的单据，系统应自动标记“凭证不全”并提示补充时限不超过24小时。

针对大额案件，必须核对医疗发票与费用清单的总金额是否一致，且发票金额不得超过实际报销金额，若发现金额倒挂或超出部分，需立即启动异常处理流程，防止虚假报销。单据完整性核对还需关注处方药与进口药品的特殊规定，确保所有药品均有正规发票及购买凭证，并核对药品名称是否与病历记录完全一致，严禁出现用错药名或虚构药品情况。核对过程中需确认所有附件扫描件清晰度达标，模糊不清的影像资料需由经办人重新拍摄或高清照片，系统应自动识别图片分辨率，低于标准需退回重传。

若单据存在逻辑冲突，例如住院天数与出院时间不符，或费用明细中某项费用无对应发票支撑，系统需自动锁定该单据并“待审核”标签，防止错误流转至人工审核环节。

1.2基础信息录入与标准化处理

基础信息录入要求使用标准格式录入被保险人基本资料，包括身份