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医嘱执行制度指南

一、总则

1.1制度目的

为规范临床医嘱执行全流程管理，保障医疗安全，防范医疗差错，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》及国家卫健委《临床护理实践指南》等法律法规及规范制定本指南，适用于各级各类医疗机构临床、医技、药学、护理等所有涉及医嘱处理的岗位人员。

1.2术语定义

医嘱是指注册执业医师在医疗活动中为患者开具的、由具备相应资质的医护药技人员审核、执行、核对的医疗处置指令，分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱三类：长期医嘱指有效时间24小时以上，医师注明停止时间后失效的指令；临时医嘱指有效时间24小时以内，通常需在短时间内执行，部分仅需单次执行的指令；备用医嘱分为长期备用医嘱（prn，有效时间24小时以上，需医师注明停止方失效，按需执行）和临时备用医嘱（sos，仅在12小时内有效，按需执行，逾期未执行自动失效）。

1.3基本原则

医嘱执行遵循“资质准入、审核为先、双人核对、分级处置、痕迹可溯、实时反馈”六项核心原则：所有参与医嘱处理的人员必须具备对应岗位法定执业资质，无资质人员不得独立处理医嘱；所有医嘱必须经审核确认合法合规、符合医疗常规后方可执行；特殊药物、高风险操作等关键医嘱必须双人核对无误后实施；根据医嘱风险等级实行分级管控，高风险医嘱执行前需确认适应症、禁忌症及患者状态；医嘱全流程处理信息必