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保险行业理赔部核赔员案件调查规范手册

第1章总则与职责

1.1适用范围与定义

本手册适用于本机构所有从事保险理赔业务、参与案件调查工作的核赔员，涵盖从报案受理、案件初查、调查取证到最终定损定赔的全流程操作规范，确保理赔工作标准化、透明化。“核赔员”是指经公司授权，负责独立开展案件事实核查、损失评估及责任认定的专业人员，其工作内容严格限定在案件调查阶段，不得越权处理已决赔款或调解事务。

“案件调查”是指核赔员依据保险合同条款、法律法规及公司内部规章制度，对保险事故发生的原因、损失程度、责任归属及相关证据进行系统性收集与分析的专项工作。本手册中的“保险事故”特指被保险人因保险责任范围内的风险事件导致保险标的遭受损失或给付保险金义务需履行的情形，需严格区分自然灾害、意外事故、医疗疾病等法定承保范围。“案件调查”区别于“理赔审核”，前者侧重于事实还原与证据链构建，后者侧重于法律合规性审查与赔付决策，两者互为支撑，共同构成完整的理赔闭环。

本手册中定义的“经验数据”指公司内部长期积累的、经过验证的核赔结果、赔付率指标及常见事故特征库，用于指导调查员判断案件性质及风险等级。

1.2核赔员基本职责

核赔员的首要职责是全面、客观地收集与案件相关的所有书面、电子及现场证据，确保证据链完整、无缺失，为后续定损提供坚实依据。核赔员需依据保险合同条款及保险法相关规定，对事故原因、损失范围、责任比