医疗行业护理部护士护理文书书写手册（执行版）.docxVIP

医疗行业护理部护士护理文书书写手册（执行版）

医疗行业护理部护士护理文书书写手册（执行版）

第一章患者身份核查与入院评估

1.1入院前身份核验规范流程

严格执行“三查八对”制度，在患者进入病房及办理入院手续的第一时间，由两名责任护士或指定人员共同执行核对。首先核对患者姓名、性别、年龄，其次核对住院号、床号，再次核对诊断书及手术记录，确保“三查”无误后，方可进行“八对”（床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术记录、过敏史），防止因身份不明导致的医疗差错。使用标准化的《入院患者身份核对表》或电子护理记录系统中的身份确认模块，将核对结果实时录入系统，系统自动打印“身份核对单”，护士需签字确认，并拍照留存作为护理病历的重要组成部分，确保纸质与电子数据一致。

对于高龄、昏迷、语言障碍或神志不清的患者，必须启动“家属授权委托书”或“监护人签名”流程，由家属或法定代理人代签确认身份，并在文书中明确授权范围及联系方式，同时记录授权时间，确保法律效力的完备性。若患者身份出现临时变更（如换床、转科），需立即启动应急核查机制，在24小时内完成身份变更的书面确认，并在护理记录中详细记录变更原因、新床号及新身份确认时间，严禁擅自更改床号或隐瞒身份变更事实。对于新生儿、婴幼儿或外籍患者，需额外核查出生证明、护照或出生证，并记录家长的联系方式及紧急联系人信息，确保特殊人群护理文书中的