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《临床诊疗指南》

临床诊疗指南

一、病史采集

详细而准确的病史采集是临床诊疗的基石。医生需以和蔼、耐心的态度与患者交流，获取全面信息。

一般项目

记录患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等基本信息。这些看似简单的内容，可能对疾病诊断有重要提示。例如，某些职业易接触特定有害物质，增加了相关职业病的患病风险；年龄不同，疾病谱也有所差异，儿童多患感染性疾病，老年人则常见慢性退行性疾病。

主诉

患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征及其持续时间。主诉应简洁明了，高度概括患者的主要问题，如“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴气短1周”。准确的主诉能引导医生初步判断疾病的大致方向。

现病史

这是病史的核心部分，围绕主诉详细描述疾病的发生、发展过程。包括起病情况与患病时间、主要症状的特点（如部位、性质、程度、发作频率、诱因及缓解因素等）、病情的发展与演变（症状的变化、新症状的出现等）、伴随症状（与主要症状同时或先后出现的其他症状，对鉴别诊断至关重要）、诊疗经过（曾接受的检查、诊断、治疗方法及效果）以及病程中的一般情况（如饮食、睡眠、大小便、体重变化等）。以肺炎为例，现病史应描述起病急缓、发热的程度和热型、咳嗽咳痰的性状、是否伴有胸痛、呼吸困难等，以及是否使用过抗生素及治疗效果等。

既往史

询问患者过去的健康状况，包括既往疾病史、外伤手术史、输血史、预防接种史等。既往疾病可能与现患疾病存在