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住院病人离院责任书

致[患者姓名]先生/女士/同志（住院号：[住院号]）及其家属/代理人：

鉴于患者[患者姓名]因“[主要诊断]”于[入院日期]入住我院[科室名称][床号]床接受治疗。目前，患者病情尚未痊愈/仍需继续住院观察治疗（根据实际情况选择或修改）。经医护人员评估，认为现阶段患者不适宜离院。

然患者及/或其家属/代理人（以下统称“离院方”）坚持要求在非医疗允许情况下，于[计划离院日期及具体时间]暂时/永久离开医院，并承诺于[计划返回日期及具体时间，如为永久离院则填写“不再返回”]返回病房/办理出院手续。

为明确相关事宜及责任，保障患者医疗安全，经双方充分沟通，特签订本责任书，内容如下：

一、关于离院的声明

1.离院方确认，已就患者目前病情、离院可能带来的风险及继续住院治疗的必要性，与主管医师及护理人员进行了充分沟通和了解。

2.离院方清楚知晓，主管医师已明确告知患者现阶段离院不符合医疗常规，可能对患者健康造成不利影响。

3.本次离院系离院方在完全自愿的情况下做出的决定，非因医疗机构或医护人员的诱导、胁迫或过失所致。

二、离院风险告知与确认

离院方充分理解并确认，患者在住院期间擅自或经同意（指签署本责任书后的离院）离院，可能面临以下风险（包括但不限于）：

1.原有病情加重、恶化，甚至出现生命危险：离院后患者脱离医护人员的密切观察和及时