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护理查房电子病历使用指南

目录

\h基本信息填写区

\h主诉与现病史

\h查房体征与评估

\h护理计划与措施

\h医嘱与处理记录

\h特殊标记与提醒

\h系统操作指南

\h常见问题与故障处理

1.基本信息填写区

功能说明：

显示患者基本信息与查房日期

标注查房护士/医师签字区域

操作指引：

查房开始后系统自动加载患者信息

手动添加近期检验/检查报告至“辅助资料”区

签名需通过指纹/人脸识别验证

2.主诉与现病史

文本模板：

主诉：_胸痛3小时，伴心悸_

现病史：

患者于3小时前无明显诱因出现心前区压榨性疼痛，持续约10分钟自行缓解。既往高血压病史5年，未规律服药。

重点标注：

使用红体标记警示信息（如：过敏史、禁忌症）

蓝色高亮显示需要跟进的问题（如：血糖控制不佳）

3.查房体征与评估

体征记录表：

项目

正常值范围

实际测量值

异常标记

血压(SPF)

XXX/80-90mmHg

135/85

▲（轻度异常）

评估模板：

功能评估：ADL评分24分（需辅助部分生活）

营养评估：BMI22.1kg/m2（正常）

跌倒风险：≥40分需床边防跌倒栏

4.护理计划与措施

标准化措施库：

??护理措施：

持续心电监测（HR55/＞110次/分报医师）

低流量吸氧（2L/min，SaO?＜93%升级氧疗）

床栏防护→需家属陪护手