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卧床脑梗病人护理个案

一、患者基本情况

姓名：李XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月10日

诊断：脑梗死（右侧基底节区）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、高脂血症

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史10年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。

现病史：患者于2025年10月9日晨起时突发左侧肢体无力，伴言语不清，家属送至我院急诊。头颅CT示右侧基底节区低密度影，诊断为脑梗死。入院时患者神志清楚，精神萎靡，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分12分（意识水平1分、凝视1分、面瘫2分、左上肢肌力2分、左下肢肌力2分、感觉1分、构音障碍2分、忽视1分）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：意识清楚，定向力正常，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力0级，肌张力增高，左侧巴氏征阳性，右侧肢体肌力、肌张力正常。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，SpO?98%（未吸氧）。

循环系统：血压160/95mmHg，心率78次/分，律齐，无杂音。

消化系统：食欲差，进食量少，便秘（3天未排便），肠鸣音减弱。

泌尿系统：留置导尿管，尿液清亮，24小时尿量约1500ml。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无红肿、破溃，左侧肩胛部、足跟