脑出血体液不足护理个案.docVIP

脑出血合并体液不足患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因突发右侧肢体无力伴言语不清2小时入院。既往有高血压病史10年，未规律服药。入院时查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压180/100mmHg，意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，巴氏征阳性。头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。实验室检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；血生化示血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.5mmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐110μmol/L。

二、护理评估

（一）体液不足评估

患者意识模糊，无法自主表达口渴，入院时皮肤弹性差，口腔黏膜干燥，尿量约20ml/h，低于正常水平。结合实验室检查结果，血钾、血钠、血氯均低于正常范围，提示患者存在中度体液不足。

（二）脑出血病情评估

患者左侧基底节区脑出血，出血量约30ml，意识模糊，右侧肢体偏瘫，存在颅内压增高的风险。需密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化，以及肢体活动情况，及时发现病情变化。

三、护理诊断

体液不足：与脑出血后呕吐、禁食、脱水治疗等因素有关。

有颅内压增高的风险：与脑出血后脑水肿有关。

躯体移动障碍：与右侧肢体偏瘫有关。

语言沟通障碍：与脑出血后语言中枢受损有关。