医药行业护理部护工患者护理记录手册.docxVIP

医药行业护理部护工患者护理记录手册

第1章患者基本信息与身份核对

1.1入院信息录入与核对

系统登录与患者身份唯一性确认：护士需登录医院护理信息系统，输入患者住院号（如20231027001）及姓名，系统自动匹配电子病历库，若发现同名不同人情况，必须通过身份证照片或指纹二次验证，确保“一人一号”原则，严禁将家属信息误录为患者信息。基础生命体征采集与标准化录入：在患者床上测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录，采用国际通用的4位小数格式（如36.5℃、102次/分、88/60mmHg），所有数据需实时同步至护理记录单电子模块，防止手写记录误差。

过敏史专项筛查：重点询问是否对青霉素、头孢菌素、碘剂、造影剂、普鲁卡因等药物过敏，若患者有药物过敏史，必须在护理记录单“过敏史”栏加粗标注过敏药物名称及过敏反应类型（如皮疹、休克），并拍照存档备查。既往病史结构化整理：将患者既往手术史、诊断名称、出院时间、近期用药史、长期服用的处方药及保健品清单进行分类归纳，例如“既往高血压病史10年，近3次就诊，近期未服降压药”，确保病史信息准确无误。住院诊断初步评估：依据入院主诉、体征及辅助检查结果，初步判断疾病性质，在护理记录单“入院诊断”栏填写初步诊断名称，如“急性上呼吸道感染、轻度脱水”，并标注初步判断依据，为后续专科护理提供参考。

特殊标识粘贴规范执行：核对患者是否