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医院行业康复科康复师康复治疗作业手册

第1章康复评估与诊断

1.1患者基本信息采集与病史梳理

首先需建立标准化的患者主诉记录表，准确描述患者主诉的躯体症状、既往手术史、外伤情况及长期慢性病种，例如：“患者主诉右下肢无力伴麻木半年，既往有腰椎间盘突出症病史，曾行微创手术。”详细搜集患者当前用药清单及过敏史，特别关注抗凝药物、抗血小板药物及中草药的使用情况，如：“患者正在服用阿司匹林肠溶片、华法林钠片及银杏叶提取物胶囊，且对青霉素类药物过敏。”

系统梳理患者既往康复训练经历，包括曾接受过的理疗项目、辅助器具使用情况及家庭康复配合度，例如：“患者曾长期佩戴踝足矫形器行走，近期因疼痛加重