胆道阻塞护理个案.docVIP

胆道阻塞合并感染患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：女

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复右上腹疼痛伴皮肤黄染2周，加重1天

现病史：

患者2周前无明显诱因出现右上腹持续性钝痛，向右肩背部放射，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶样，大便颜色变浅。自行服用“消炎利胆片”后症状无明显缓解。1天前上述症状加重，伴发热（体温最高38.8℃）、恶心、呕吐胃内容物2次，无呕血及黑便，遂来我院急诊就诊。

既往史：

高血压病史5年，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制可。

否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

入院查体：

T：38.5℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg。

神志清楚，精神差，皮肤、巩膜明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。

右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性，肝区叩击痛阳性，无反跳痛及肌紧张。

肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数15.2×10?/L，中性粒细胞百分比88%，血红蛋白120g/L，血小板计数210×10?/L。

肝功能：总胆红素（TBIL）120μmol/L，直接胆红素（DBIL）85μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）280U/L，谷草转氨酶（AST）220U/L，碱性磷酸酶（ALP）350U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）420U/L。