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唇疱疹病历书写模板

患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]就诊日期：[具体年月日]

主诉：口唇部反复起疱伴疼痛[X]天。

现病史：患者自述于[具体时间]前，无明显诱因下口唇部开始出现灼热感，随后迅速出现成簇小水疱，疱液澄清，疱壁薄，周围有红晕。水疱逐渐融合，部分破溃，形成糜烂面，伴有明显疼痛，影响进食及说话。期间未自行用药，为求进一步诊治前来就诊。患者近期工作劳累，睡眠欠佳，饮食不规律，偶有熬夜。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。

个人史：无吸烟、饮酒等不良嗜好，生活规律，近期因工作压力大，生活作息紊乱。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查

一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

口腔检查：口唇黏膜可见多处成簇分布的小水疱，部分水疱已破溃，形成浅表糜烂面，表面有少量渗出，周围黏膜充血明显，触痛明显。双侧颌下淋巴结轻度肿大，有压痛。

实验室检查

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，其余指标正常。

单纯疱疹病毒抗体检测：IgM阳性，提示近期有单纯疱疹病毒感染。

诊断：唇疱疹（单纯疱疹病毒