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2025年病历书写与病案管理规范手册

第1章总则

1.1管理目的与适用范围

本手册旨在确立医院病历书写与病案管理的统一标准，确保临床诊疗活动有据可查，实现医疗质量的闭环管理。其核心目的是通过规范化的文书流程，有效防范医疗纠纷，保障患者安全，并满足国家卫健委关于电子病历评级及病案质量评价的硬性指标。适用范围涵盖医院所有临床科室（如内科、外科、妇产科、儿科等）、医技科室（如检验科、放射科、病理科等）以及行政管理部门。无论是纸质病历的归档、修改还是电子病历的录入、审核，均严格遵循本手册规定，不得以“临时方案”或“口头医嘱”为由规避规范。

本手册依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构病历管理规定》及最新电子病历应用水平分级评价标准制定，适用于所有在编及聘用医务人员。对于首次接触病历系统的医务人员，必须经过为期不少于3个月的集中培训，考核合格后方可独立上岗；对于轮转医师，需在带教医师指导下完成不少于1个月的病历规范训练。手册明确界定“病历”为记录患者健康状况、医疗行为、诊断结果及护理措施的法定文件，包括门诊病历、住院病历、护理记录单、处方单、检验报告单及影像资料等。

所有科室主任及护士长是本章节的行政第一责任人，负责监督本章节的执行情况；医务科、护理部及质控科为业务指导部门，负责定期开展专项督查与整改。

1.2基本原则与职责分工

病历书写必须遵循“客观、