直肠手术肛门切除手术同意书.docx

直肠手术肛门切除手术同意书

患者基本信息

1.姓名：______性别：______年龄：______住院号：______

2.临床诊断：______（例：低位直肠癌cT3N1M0；复发性直肠癌伴肛门括约肌侵犯；难治性肛周脓肿合并肛门括约肌完全破坏）

3.拟实施手术：腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）+永久性乙状结肠造口术

一、手术指征（含临床判定标准）

（一）绝对指征

1.低位原发性直肠癌：肿瘤下缘距肛缘≤5cm，肿瘤浸润深度≥T2，经新辅助放化疗（总剂量45-50Gy联合氟尿嘧啶类化疗）后肿瘤退缩率＜30%，无法实施保肛手术（如Dixon术、经肛门括约肌切除术ISR）；或