重症医学科护理个案.docVIP

重症医学科护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：

重症肺炎（细菌性）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

感染性休克

2型糖尿病（血糖控制不佳）

既往史：

2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍，血糖控制不稳定（空腹血糖波动于8-12mmol/L）。

高血压病史5年，规律服用硝苯地平，血压控制尚可。

主诉：发热伴呼吸困难3天，加重12小时。

现病史：

患者3天前受凉后出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽、咳黄色脓痰，自行服用布洛芬后体温可暂时下降，但症状反复。12小时前出现呼吸困难，活动后明显加重，伴意识模糊，家属紧急送医。急诊查血气分析示：pH7.22，PaO?52mmHg，PaCO?30mmHg，乳酸4.5mmol/L；血常规示白细胞18×10?/L，中性粒细胞百分比92%；胸部CT示双肺弥漫性渗出性病变，考虑重症肺炎合并ARDS。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

体温：39.2℃（持续高热）

心率：135次/分（窦性心动过速）

呼吸：35次/分（浅快呼吸，鼻翼扇动）

血压：85/50mmHg（休克血压）

血氧饱和度（SpO?）：82%（未吸氧状态）

呼吸系统：

呼吸困难明显，三凹征阳性，双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音。

动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症伴低碳酸血症）。

循环系统：

四肢