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外部干扰工期影响确认单

表单编号：____________________

工程名称：____________________

施工标段/部位：____________________

申报单位：____________________

申报日期：______年____月____日

确认完成日期：______年____月____日

一、基础概况信息

1.合同编号：____________________

2.原计划施工工期：______年____月____日—______年____月____日

3.当前施工进度：____________________（简述当前主体、分项工程完成情况及计划推进节点）

4.本次受影响施工内容：详细列明受干扰的分项工程、施工工序、作业面、施工班组及机械设备作业内容

二、外部干扰事件详细说明

（一）干扰事件类型（勾选确认）

□1.业主方外部干扰：征地拆迁未完成、场地移交滞后、图纸下发延迟、指令变更、甲供材料/设备滞后、现场协调不到位、配套管线未迁改等

□2.政府及政策干扰：市政道路管制、环保停工管控、扬尘治理督查、节假日停工、政策调整、行政审批滞后等

□3.第三方干扰：周边居民阻工、相邻施工单位交叉干扰、市政配套施工占用作业面、管线突发抢修等

□4.不可抗力外部干扰：极端天气、突发公共事件、地质突发异常（非施工原因）等

□5.其他外部