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2026年病历书写规范化专项总结

今年全年我们围绕国家卫健委2024版修订印发的《病历书写基本规范》，完成了全院21个临床科室、4个医技辅助科室的全覆盖4轮病历书写质量专项督查，累计抽取终末归档病历1246份、在院运行病历872份，结合电子病历系统的实时质控数据完成全维度专项梳理。专项开展过程中，我们梳理出当前病历书写存在的具体问题共7大类21项，其中占比最高的三类问题分别是出院记录随访内容模糊、现病史要素缺失、核心文书知情同意手续不全，抽查的终末病历中，有412份出院记录仅笼统标注“定期随访”，未明确具体随访间隔、随访检查项目以及异常情况就诊提示，占抽评终末病历的33.1%；117份运行病历存在现病史描述不规范问题，或对发病诱因、起病缓急描述模糊，将“受凉后出现咳嗽咳痰”笼统写为“出现咳嗽咳痰数日”，或遗漏重要的诊治经过描述，无法体现外院诊疗的具体措施和疾病转归；还有62份病历存在知情同意书不规范问题，其中21份有创操作、特殊检查知情同意书缺患方具体授权委托手续，9份知情同意书仅签署医生姓名未留存患方签字，17份手术知情同意书未完整勾选所有手术相关风险，仅签写同意字样未填写患方知情意见。针对专科特性问题，手术科室共查出18份择期手术病历缺术前风险评估，未按要求填写ASA分级，中医相关病历中27份西医开具中药处方的运行病历缺中医四诊记录和辨证论治分析，急诊科室31份留观病历存在记录