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特殊作业票的样式（安全管理）

动火安全作业票

编号：

作业申请单位

作业申请时间

年月日时分

作业内容

动火地点及动火部位

动火作业级别

特级□ 一级□ 二级□

动火方式

动火人及证书编号

作业单位

作业负责人

气体取样分析时间

月日时分

月日时分

月日时分

代表性气体

分析结果/%

分析人

关联的其他特殊作业及安全作业票编号

风险辨识结果

动火作业实施时间

自年月日时分至年月日时分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

动火设备内部构件清洗干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件

2

与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板

3

动火点周围及附近的孔洞、窖井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离

4

油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业

5

高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备

6

在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施

7

乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m，两气瓶相互间距不应小于5m

8

现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）

9

电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可