全科医学科soap病历模板小儿肺炎病例.docxVIP

病例介绍

患儿基本信息：

*姓名：小宝(化名)

*性别：男

*年龄：1岁8个月

*就诊日期：XXXX年X月X日(为避免4位以上数字，此处用X代替具体年份日期)

*就诊科室：全科医学科

*主诉：发热伴咳嗽3天，加重伴喘息1天。

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一、主观资料(Subjective)

1.主诉(CC)

发热伴咳嗽3天，加重伴喘息1天。

2.现病史(HPI)

患儿于3天前无明显诱因下出现发热，最高体温达38.5℃（腋温），热型不规则，无寒战、抽搐。同时伴有咳嗽，初为单声干咳，无痰。家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服，体温可暂时降至正常，但咳嗽无明显缓解。1天前患儿咳嗽加重，呈阵发性连声咳，有痰不易咳出，咳剧时伴恶心，无呕吐。昨晚开始出现喘息，呼吸时可见鼻翼扇动，烦躁不安，精神较前萎靡，食欲下降，奶量较平时减少约1/3，尿量尚可。无呕吐、腹泻，无皮疹，无呼吸困难（家长描述“感觉孩子喘气费劲”）。为求进一步诊治，今日来我科门诊。

3.既往健康状况(PMH)

*平素体质：一般，否认哮喘病史。

*预防接种：按国家计划免疫程序进行，近期无疫苗接种史。

*过敏史：否认食物、药物过敏史。

*手术史：无。

*外伤史：无特殊。

4.个人史(PH)

*出生史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2k