腰椎压缩骨折首次病程.docxVIP

首次病程记录

患者基本情况：患者[性别]，[年龄]岁，因“[受伤时间，如：1小时前/3天前]因[受伤原因，如：不慎摔倒臀部着地/高处坠落/车祸伤及腰背部]致腰背部疼痛，活动受限”于[具体时间，如：今日上午X时X分]入院。

病例特点：

1.急性/亚急性起病：患者于明确的外伤后出现腰背部疼痛。

2.主要症状：以腰背部疼痛为主要表现，疼痛性质为[如：持续性胀痛、刺痛]，活动时加重，卧床休息时稍有缓解。可伴有[如：腰部活动明显受限，无法自行翻身、站立或行走；或伴有臀部、双下肢麻木、疼痛、无力感，或无明显下肢症状]。无发热、恶心呕吐，无大小便失禁。

3.既往史：[简要记录重要既往史，如：有无高血压、糖尿病、骨质疏松症病史，有无腰部外伤史或手术史等]。

4.体格检查：

*一般情况：生命体征平稳，神志清楚，精神可。

*专科检查：

*视诊：腰椎生理曲度[如：变直、消失或后凸畸形]，腰背部[如：局部皮肤无明显红肿、淤青，或可见局部皮肤擦伤/皮下淤血]，腰椎活动度[如：明显受限，前屈、后伸、侧弯及旋转均因疼痛而不能完成或严重受限]。

*触诊：腰[具体椎体，如：腰1/腰2/腰3]椎体棘突及椎旁肌肉[如：有明显压痛、叩击痛]，按压时疼痛可向[如：臀部或双下肢放射，或无放射痛]。双侧骶棘肌紧张。

*神经系统检查：双下肢感觉[如：对称，无明显减退或过敏]；双下肢