医保报销委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（联系电话）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（联系电话）

鉴于委托人因工作、学习、生活等原因，无法亲自前往医疗保险定点医疗机构办理报销手续，现特委托受托人代为办理以下医保报销事宜：

一、委托事项：

1.代表委托人向医疗保险定点医疗机构提交医疗费用报销申请；

2.代表委托人领取医疗费用报销款项；

3.代表委托人处理与医保报销相关的其他事宜。

二、委托期限：

自本委托书签署之日起至委托事项办理完毕之日止。

三、委托授权：

1.受托人有权以委托人的名义办理医保报销相关事宜；

2.受托人有权在授权范围内签署与医保报销相关的文件；

3.受托人有权接受医疗保险定点医疗机构的通知和询问。

四、委托责任：

1.受托人应严格按照委托人的意愿办理医保报销事宜，确保委托人的合法权益不受侵害；

2.受托人应妥善保管委托人的医保报销资料，不得泄露委托人的个人信息；

3.受托人因故意或重大过失导致委托人权益受损的，应承担相应的法律责任。

五、委托撤销：

1.委托人可随时书面通知受托人撤销本委托书；

2.委托撤销后，受托人应立即停止办理委托事项，并将已办理的事项向委托人报告。

六、其他：

1.本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份；

2.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

委托人签字（或盖