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颈椎间盘突出病例模板

病例首页

*患者基本信息：

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[XX岁]

*民族：[民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[具体职业，如：办公室职员、司机、教师等]

*籍贯/现住址：[省市]

*入院日期：[XXXX年XX月XX日]

*病史陈述者：患者本人（或家属，注明关系及可靠程度）

*记录日期：[XXXX年XX月XX日]

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一、主诉

[主要症状，如：颈肩部疼痛]伴[伴随症状，如：右上肢麻木、无力/头晕、恶心][时间，如：X月余]，加重[时间，如：X天]。

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二、现病史

患者缘于[时间，如：X月前]无明显诱因（或因[明确诱因，如：长时间低头工作/受凉/外伤]）出现[具体部位，如：颈肩部]疼痛，呈[疼痛性质，如：持续性酸胀痛/间歇性刺痛/放射性痛]，可放射至[放射部位，如：右上肢至手指/枕部]，伴[伴随症状细节，如：右上肢麻木，以中指、无名指为著，握力稍有下降/头晕，与颈部活动相关，无恶心呕吐]。无[需排除的重要症状，如：行走不稳、踩棉花感、大小便功能障碍、视物模糊、耳鸣]。

曾于[时间]在外院就诊，行[检查项目，如：颈椎X线片/MRI]检查，诊断为“[外院诊断]”，予[治疗措施，如：口服药物（具体药物及剂量不详）、理疗、牵引]等处理后，症状[缓解情况，