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心衰护理不良事件复盘查房分析

一、事件背景与临床资料回顾

本次复盘查房针对近期科室发生的一起心衰患者护理不良事件进行深入剖析。该事件不仅暴露了护理环节中的具体执行漏洞，更反映出在心衰这一高风险专科领域，护理人员的病情观察能力、风险评估思维以及应急处理水平仍存在显著的提升空间。为了从根本上杜绝此类事件再次发生，保障患者安全，提升护理质量，特组织全科护理骨干进行此次全流程、多维度的复盘查房。

患者基本信息：

患者张某，男性，78岁，因“反复胸闷、气促10余年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压病史20年，2型糖尿病史15年，慢性肾功能不全史3年。入院诊断：慢性心力衰竭急性加重（NYHAIV级），高血压病3级（极高危），2型糖尿病，慢性肾功能不全（CKD3期）。入院时神志清，精神萎靡，半卧位，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音，心率102次/分，律不齐，第一心音强弱不等，双下肢重度凹陷性水肿。医嘱给予强心、利尿、扩血管、抗凝、抗感染及维持水电解质平衡等综合治疗。

事件经过还原：

患者入院后第3天凌晨02:30，夜班护士在巡视病房时发现患者自行坐于床边，面色苍白，大汗淋漓，主诉胸闷、气憋加重，不能平卧。护士立即协助患者回床上半卧位，予鼻导管吸氧（流量调至4L/min），同时通知值班医生。在等待医生到达期间，患者突发烦躁不安，试图拔除静脉留置针，并在挣扎中不慎滑落至