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XXX镇村级医疗机构督导记录表

村卫生室名称：

序号 项目 督导结果 备注

1 六室是否分开 是/否

2 两证是否上墙公示 是/否

3 村卫生室各项管理制度是否上墙 是/否

4 工作场地是否消毒、卫生整洁 是/否

5 药品、室内摆设是否整齐 是/否

6 是否有过期失效药品（含急救药品） 是/否

7 医疗废弃物是否分类存放 是/否

8 医疗废弃物是否按时转运 是/否

9 医疗废弃物管理是否签订责任书 是/否

10 是否有紫外线消毒灯及记录 是/否

11 是否按照要求接诊有登记、记录完整 是/否

12 是否熟练掌握手卫生（现场提问） 是/否

13 是否配备洗手液 是/否

14 上岗是否穿工作服 是/否

15 是否戴口罩 是/否

16 健康扶贫台帐分类装订是否完整 是/否

17 是否有贫困重点人群服务记录本 是/否

18 贫困重点人群随访服务记录是否完整 是/否

19 乙酸发放是否有登记 是/否

20 是否有孕产妇管理登记册 是/否

存在问题整改意见

填表说明：基本医疗1-15项；基本医疗+公卫1-20项

陪同人签名：督导人签字：

督导时间：