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病历评定标准

一、病历完整性评定

病历的完整性是其发挥价值的首要前提。一份完整的病历应全面、系统地记录患者从入院到出院（或其他转归）的整个医疗过程。

1.核心要素齐全：

*患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等，项目应填写完整、准确，无遗漏。

*主诉：简明扼要地概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，能引导出第一诊断。

*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程，包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（尤其是重要检查结果及用药情况）、一般情况等，逻辑清晰，重点突出。

*既往史：系统记录既往健康状况，包括平素健康状况、疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等，避免遗漏重要信息。

*个人史：记录出生地及长期居住地、生活习惯（如吸烟、饮酒、饮食偏好）、职业及工作条件、有无冶游史等。

*婚育史、月经史（女性患者）：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；月经初潮年龄、周期、经期、经量、末次月经时间，有无痛经及白带异常；生育胎次、分娩情况等。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。

*体格检查：全面系统的体格检查记录，包括一般情况、生命体征、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸