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社区慢性心衰随访管理实施指南(2026版)

一、前言与总则

随着人口老龄化进程的加速，慢性心力（以下简称“慢性心衰”）已成为我国心血管疾病领域面临的最严峻挑战之一。慢性心衰具有高发病率、高再入院率和高死亡率的特点，给患者家庭及社会医疗系统带来了沉重的负担。为规范社区慢性心衰患者的随访管理流程，提升基层医疗卫生机构的服务能力，实现从“以疾病治疗为中心”向“以健康管理为中心”的转变，特制定本实施指南。

本指南旨在为社区全科医生、护士及公共卫生人员提供一套标准化、规范化、可操作的慢性心衰随访管理方案。通过建立多学科协作团队，实施全周期、全方位的干预措施，以期改善患者预后，提高生活质量，降低再入院率和医疗成本。本指南基于最新的循证医学证据，结合2026年医疗技术发展趋势及社区卫生服务特点，强调个性化管理、数字化赋能及患者自我管理能力的提升。

二、组织架构与团队职责

高效的社区心衰管理依赖于结构清晰的多学科协作团队（MDT）。社区医疗卫生机构应组建由全科医生主导，专科护士、公共卫生医师、康复师、营养师、临床药师及心理咨询师共同参与的心衰管理团队。

2.1团队核心角色与职责分工

角色

核心职责

关键任务

全科医生

团队组长，诊疗方案制定与调整

明确诊断，制定药物治疗方案，评估病情变化，双向转诊决策，统筹管理计划。

心衰专科护士

随访执行者，健康教育与日常督导

负责电话或门诊随访，监测