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2026年病史采集的例题(带答案)

患者女，28岁，公司职员。因反复上腹部隐痛3年，加重伴呕血1天到消化科门诊就诊，你作为接诊医师围绕该主诉进行病史采集，具体内容如下：

一、现病史

1.针对主诉相关发病情况问诊

（1）起病诱因：询问3年前首次出现上腹部隐痛的诱发因素，是否存在饮食不规律、长期熬夜、大量进食辛辣刺激/生冷/过烫食物、过量饮酒、服用布洛芬、阿司匹林等非甾体类抗炎药、精神情绪剧烈波动等明确诱因；询问1天前腹痛加重、出现呕血的诱发因素，是否存在暴饮暴食、大量饮酒、腹部受凉、近期服用特殊药物、情绪应激等情况。

（2）腹痛特点：明确3年来腹痛的具体部位，是剑突下、左上腹、右上腹还是脐周，位置是否固定；疼痛性质为隐痛、烧灼痛、钝痛还是绞痛，每次发作持续时间为数分钟、数小时还是更长；疼痛是否存在节律性，是否为空腹痛、夜间痛、餐后痛，是否在秋冬、冬春交替季节发作频繁；疼痛是否存在放射，是否放射至后背、肩胛区、胸部等其他部位；明确腹痛加重及缓解因素，进食、服用抑酸药物、局部热敷后是否可缓解，饮酒、进食刺激性食物、熬夜后是否加重。

（3）呕血特点：明确1天内呕血的发作次数、每次呕血量，估测总出血量为多少毫升；呕出物的性状及颜色，为鲜红色、暗红色、咖啡色，是否混有食物残渣、胃液，是否含有血凝块；呕血前是否存在恶心、上腹部烧灼感、反酸等前驱症状，呕血后腹痛是否有所缓解，呕血后是否出现头晕、心